פרשנות המונח "עיסוק סביר אחר" לצורך קבלת תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה חלקי

ערעור על החלטות בית משפט השלום בתל אביב-יפו (כבוד השופט צבי כספי) מיום 20.10.04 ומיום 16.5.05 בת"א 77957/00, שבהן דחה את תביעת המשיב לתשלום תגמולי ביטוח בעבור השנים 2002-2004, וקיבל את תביעתו לגבי השנים 1998-2001. כמו כן התקבלה תביעת המשיב להחזר חלקי של פרמיות ביטוח לשנים הללו.

1.                    1.                    רקע

(א)                (א)                המשיב, מורה לנהיגה במקצועו, יליד 30.6.52, עבר בחודש אפריל 1996 אירוע לב (להלן: "האירוע"). בגין האירוע נותרה למשיב נכות צמיתה, ששיעורה שנוי במחלוקת.

(ב)                 (ב)                 במועד האירוע היה המשיב מבוטח אצל המערערת על פי פוליסת ביטוח חיים (להלן: "הפוליסה").

(ג)                  (ג)                  המערערת שילמה למשיב תגמולי ביטוח עד 8.98 וחדלה, והמשיב טוען כי נגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי, כמשמעות מונח זה בפוליסה, והוא זכאי לפיצוי חודשי הולם, החל מחודש אוגוסט 1998, עת הגיש התביעה דנן לנוכח עמדת המערערת שהוא אינו עונה להגדרת מי שנגרם לו אובדן כושר עבודה חלקי על פי הפוליסה.

2.                    2.                     החלטותיו של בית משפט קמא

(א)                (א)                בפתח החלטתו מיום 20.10.04 ציין בית המשפט כי הפוליסה לא הוגשה כראיה אך קיומה ותנאיה אינם מוכחשים. בית המשפט פירש את הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה חלקי בהתאם לתכליתה המסחרית, תוך יישום כלל הפרשנות נגד המנסח ועל פי הציפייה הסבירה של המבוטח. בית המשפט קבע כי משנפגע המשיב באורח ששלל באופן חלקי את יכולתו וכושרו לעסוק במקצועו כמורה נהיגה, זכאי הוא לתשלום תגמולי הביטוח, בתנאי שהכנסתו פחתה ביותר מ- 25%.

(ב)                 (ב)                 עובר לאירוע היה המשיב בעליו של בית ספר לנהיגה ולימד נהיגה בכלי רכב פרטיים, באופנועים ובמשאיות. לאחר האירוע, קבע ד"ר קכל, המומחה מטעם בית המשפט כי המשיב אינו יכול עוד ללמד נהיגה על משאיות ואופנועים. בית המשפט קבע שאובדן כושר העבודה הוא נורמטיבי, ואף אם המשיב נטל על עצמו סיכון ולימד נהיגה על אופנוע לאחר האירוע, אין חברת הביטוח יכולה להנות מכך. הפוליסה מציינת כי אובדן כושר העבודה ייקבע בבחינה הרפואית, ועל כן פעילותו של המשיב בפועל אינה רלוונטית.

(ג)                  (ג)                  בית המשפט קיבל את גישתו ה"אריתמטית" של ד"ר קכל. הואיל והמשיב לימד נהיגה על שלושה סוגי  כלי רכב ועתה הוגבל לסוג אחד בלבד, הרי שאיבד 66% מכושרו להשתכר, מבלי לבחון איזה שיעור מזמנו עסק המשיב בפועל בלימוד נהיגת אופנועים ומשאיות, ומהו החלק בהכנסה שאבד לו.

(ד)                 (ד)                 אשר לשיעור נכותו של המשיב קיבל בית משפט את חוות דעתו של ד"ר שפר אשר קבע למשיב נכות לפי סעיף 9(2)ב לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע עבודה), התשט"ז- 1956 (להלן: "התוספת").  סעיף זה עניינו שיעור נכות של 50% למי שסובל מתעוקת לב בהתקפים שכיחים וכושר עבודתו "מוגבל בצורה ניכרת". בית המשפט קבע כי גם ד"ר טובי, מטעם המערערת, הודה כי תוצאות מבחני המאמץ של המשיב מצדיקים קביעת נכות לפי סעיף זה, אך הוא נתפס לכלל טעות כשהתחשב בכך שהמשיב אינו נדרש בעבודתו כמורה נהיגה למאמצי הליכה. עם זאת, דחה בית המשפט את קביעתו של ד"ר שפר שלמשיב נכות נוספת של 25% לפי סעיף 9(1)ג(2) לתוספת, בקובעו כי כאשר מדובר באותה הגבלת עבודה בגין אותו אירוע לב, אין כל סיבה להוסיף לנכות שנקבעה על פי סעיף 9(2)ב לתוספת, שיעור נכות נוסף. שיעור נכותו הנכון של המשיב כתוצאה מהאירוע הוא 50%.

(ה)                (ה)                בית המשפט הוסיף ודן בשאלת הפסד השתכרותו של המשיב מאז שנת 2002וקבע כי על פי הנתונים שהומצאו לו היתה הכנסתו של התובע בשנת 2002: 15,600  ש"ח לפי חישוב המתבסס על הכנסה יומית של 1,300 ש"ח, 60% רווח נקי מהכנסה זו ו- 20 ימי עבודה בחודש. עובר לאירוע השתכר המשיב, לפי תקציר השומה לשנת 1995 שלא נסתר, סכום חודשי של 13,622 ש"ח (להלן: "סכום הבסיס") ולפיכך לא פחתה הכנסתו של המשיב בשיעור של 25% לעומת הכנסתו עובר לאירוע, כנדרש בתנאי הפוליסה. לפיכך, קבע בית המשפט כי ככל שמדובר בשנים שמאז שנת 2002 ועד מתן פסק הדין דין התביעה להידחות.

(ו)                  (ו)                  בצד האמור קבע בית המשפט שאין בכך כדי לסגור את הדלת בפני המשיב בעניין זכויותיו לשנים הבאות, ויש לבחון את התקיימותו של התנאי השלישי, מעת לעת. אשר לשנים 1998-2001, שלגביהן הוגשו ראיות על הכנסותיו של המשיב, הורה בית המשפט כי הצדדים יערכו חישובים בהשוואה לסכום הבסיס ולפי חישובים אלו ייקבע סכום התגמולים שהמשיב זכאי לו.

(ז)                  (ז)                  בית המשפט דחה את תביעתו של המשיב לתשלום חד פעמי בגין פגיעה קוסמטית בידו.

(ח)                (ח)                ביום 16.5.05, לאחר חישובים שנערכו לפי ההחלטה האמורה, נתן בית המשפט החלטה נוספת, שסיכמה את הכרעתו בהתדיינות(היינו על אף כותרתה, במהותה היא בבחינת פסק דין). בית המשפט דחה את השגותיה של המערערת באשר לסכום הפיצוי הבסיסי על פי הפוליסה, בקובעו כי השגות אלו אין מקומן בשלב זה. המערערת, שהיא גוף מעין ציבורי, חבה חובת נאמנות וגילוי למשיב והיה עליה לגלות לו במועד כל ראיה הנוגעת לחבותה. פוליסת הביטוח, על אף שלא הוגשה כראיה, היא הפוליסה שצורפה לכתב התביעה ועל פיה סכום הפיצוי הבסיסי החודשי יחושב לפי 57% משכרו של המשיב.

(ט)                (ט)                בית המשפט גזר את הפיצוי לו זכאי המשיב בגין אובדן כושר עבודה חלקי משיעור אובדן כושר העבודה החלקי- 66%, ולא משיעור נכותו של המשיב- 50% כפי שסבר שיש לעשות בתחילה. טענת המערערת כי אין להביא בחשבון שיעור אובדן כושר עבודה העולה על 60% הואיל ובכך יוענק למשיב סעד שלא ביקש נדחתה ובית המשפט קבע כי ממילא היה המשיב זכאי להגדיל את תביעתו על ידי תיקונה על פי תקנה 136 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984. גם ללא תיקון התביעה רשאי בית המשפט לפסוק למשיב סעד שלא נדרש כאשר סעד זה נובע ישירות מהסעד המבוקש.

(י)                  (י)                  לפיכך, בעבור שנת 1998 פסק בית המשפט למשיב סכום של 27,659 ש"ח ובעבור שנת 1999- 51,810 ש"ח. אשר לשנים 2000-2001 קיבל בית המשפט כראיות את שומות מס ההכנסה של המשיב וקבע כי הכנסתו בשנים אלו פחתה ביותר מאשר שיעור כושר העבודה החלקי שנגרע ממנו ולפיכך המפתח לגזירת התגמול לאותן שנים הוא 41%. בעבור שנת 2000 חוייבה המערערת בתשלום סך של  69,263 ש"ח למשיב, ובעבור שנת 2001 סך של 70,073 ש"ח.

(יא)              (יא)              בית המשפט דן גם בטענת המשיב כי הוא זכאי להחזר חלקי של פרמיות בתקופה בה היה זכאי לתגמול בגין אובדן כושר עבודה זמני בקובעו כי לא דן בכך בהחלטה הקודמת כתוצאה מהשמטה בלבד. נקבע כי המשיב זכאי לסכום כולל של 28,425 ש"ח בגין החזר הפרמיות. כמו כן נפסקו למשיב הוצאות וכן שכ"ט בסך 30,000 ש"ח בתוספת מע"מ.

3.                    3.                    טענות המערערת

ואלו טענות המערערת: